A csodára várva ... amit a terminus túllépésről és a túlhordásról érdemes tudni
A várandós állapot egyik legrejtelmesebb mozzanata a szülés megindulása. Nem véletlen, hogy már az első orvosi vizsgálat során minden kismama ennek dátumát szeretné pontosítani. Legjobb esélyünk ennek meghatározására a terhesség korai felismerésének időszakában van. A kijelölt napot (a szülés „valószínű” napját) terminusnak nevezzük, és természetesnek tekintjük, ha a baba négy héten belül, e kijelölt dátum előtt vagy után akár két héttel születik meg.
A terminus túllépése után azonban terhesgondozó orvosunk a szülés körüli ellenőrző vizsgálatokból egyre többet és egyre gyakrabban rendel el. Amennyiben a szülés nem indul el a kiírt időpont után egy héttel, orvosunk a szülés elindítását fogja tervezgetni, és a kismamával egyetértésben fogják kijelölni a kórházi felvétel időpontját. Vajon mi lehet az oka az aktívabb orvosi magatartásnak? Miért a „sietség”? Miért nem tanácsos tovább várni?
Mit jelent a terminus túllépés és a túlhordás?
Az orvosi javaslat hátterének megértéséhez először érdemes meghatározni, hogy mit is jelent a terminus túllépés illetve a túlhordás fogalma.
Terminus túllépésről akkor beszélünk, ha a terhesség kora meghaladja az utolsó havi vérzés első napjától számított 280 napot (tehát a betöltött 40 hetet).
Túlhordásról pedig akkor van szó, ha a terhesség kora az utolsó rendes havi vérzés első napjától számítva eléri vagy meghaladja a 294 napot (tehát a betöltött 42 hetet), illetve a terhesség legalább 14 nappal túllépi a szülés legmegbízhatóbb becslés alapján számított várható időpontját.
Fontos tudni, hogy a terminus napján mindössze 10%-a születik meg az újszülötteknek, kb. 40%-a túllépi a terminust és 3-5%-uk jut el a valódi túlhordás időszakáig. Ennek persze leggyakoribb oka a terhességi kor téves meghatározása. A valódi túlhordás oka az esetek többségében ismeretlen. Folyamatosan ellenőrzött terhesség esetében, hacsak a várandós kismama nem ragaszkodik kifejezetten a várakozáshoz, nem jellemző, hogy a valódi túlhordás időszakáig eljutna a terhesség, mivel a terminustúllépés második hetében a szülés megindítását javasolják a szakemberek.
A terhességi terminus elérése után folyamatosan növekszik a méhen belüli veszélyállapot. A 41. héttől kezdve emelkedik a szülés körüli halálozás, a 42. héten legalább kétszer gyakrabban – 1000 szülésből 4-7 esetben – fordul elő méhen belüli elhalás, korai újszülöttkori halálozás, valamint az első életévben bekövetkező halálozás, mint terminusban. A 43. hétre ez a gyakoriság megnégyszereződik, tekintet nélkül az anya életkorára és a kiviselt terhességek számára.
Hogyan számoljunk?
A terminus túllépés illetve a túlhordás megállapításához alapvetően fontos a terhességi kor pontos meghatározása. Mivel a tüszőrepedés illetve a teherbe esés pontos időpontja nehezen határozható meg, ezért az utolsó menses első napja alapján, a Naegele módszerrel végzett számítással (utolsó vérzés első napja +7 nap + 9 hónap) általában megbízható pontossággal határozható meg a terhességi kor. (Nem 28 napos ciklus esetén a számított terminus annyi nappal módosítandó, amennyivel a ciklus eltér a 28 naptól. A számítást pontosítani lehet, ha ismerjük a menstruáció jellegét, korai ultrahang vizsgálatok leletét, esetleg terhességi teszt végzésének időpontját, eredményét, figyelembe vesszük a ciklus rendeződésének időpontját hormonális fogamzásgátló szedése esetén.) A magzatmozgásokat először szülő kismamák a 20. hét körül, míg többedszer szülők a 16. hét körül érzékelik. Az ultrahangvizsgálatok során rutinszerűen végzett mérésekből (az első trimeszterben ülőmagasság – CRL, illetve a második trimeszter elején koponya átmérők – BPD, OFD, hosszú csöves csontok – FL méreteiből) meghatározott kor ismerete csökkenti a téves terminus meghatározás arányát, így a túlhordás összesített gyakorisága mintegy 30%-kal csökkenthető.
A Naegele módszerrel végzett számításhoz képest 2-3 hetes eltérés indokolja a számított terminus módosítását, az ultrahanggal történt kormeghatározás alapján. A terhességi kor meghatározása mindig a terhesgondozást végző orvos feladata és kötelessége.
Milyen vizsgálatok javasoltak a terminus túllépése után?
„A terminus túllépését tisztelni kell!” – mondják az idősebb szülészek fiatal kollégáiknak. A gyakorlati tapasztalaton alapuló tanítás hátterében az állapottal egyre emelkedő kockázatok elkerülésének igénye áll. Ma már különböző magzati diagnosztikai vizsgálatok állnak rendelkezésünkre, melyek megfelelő alkalmazásával a biztonság garantálható. Ebben az időszakban a magzat méhen belüli állapotának ellenőrzésére a CTG vizsgálatok nyújtanak lehetőséget. A 41. héttől elvégzését napi rendszerességgel javasoljuk. Kétnaponta van szükség a lepény szerkezeti változásainak (öregedésének, meszesedésének), a magzatvíz mennyiségének vizsgálatára ultrahanggal; valamint a köldökartériák keringésének meghatározására Doppler flowmetriával. A betöltött 41. héttől pedig terheléses vizsgálatokat (oxytocin terheléses tesztet – OTT-t) is javasolunk, melyet azonban már mindenképpen kórházi körülmények között érdemes elvégezni. Nyitott méhszáj esetén van lehetőség a magzatvíz színének meghatározására. Ezt a vizsgálatot amnioscopiának nevezzük, de mivel diagnosztikus értéke korlátozott és kivitelezése sem tartozik a kellemes vizsgálatok közé, ezért elvégzésére egyre ritkábban kerül sor.
Magzati jelek valódi túlhordásban
Valódi túlhordás manapság igen ritkán alakul ki, mivel a „bölcs természet” legtöbbször megoldja ezt a kérdést. Ettől eltérő esetekben pedig az orvosi javallat alapján, ismert terminus esetén szakemberek véleménye szerint a szülés megindítása javasolt. Ritkán és utólag azonban kiderülhet, hogy nem igazi túlhordásról volt szó, hanem bizonytalan fogantatási időpont miatt a terminus elszámolása állt a háttérben. Az újszülött megszületése után bizonyos jelekből azonban következtetni lehet a valódi túlhordásra. Ilyenek lehetnek a hiányzó magzatmáz, a száraz, hámló, felázott bőr (ú.n. „mosónő kéz”). Bizonyos esetekben megkevesbedik az újszülött bőre alatt a zsírszövet, ami öreges arckifejezést kölcsönöz a babának. Nem specifikus jel a meconiumos magzatvíz, bár időnként a meconium beivódhat a bőrbe, és ez jelzi, hogy túl vagyunk az időn.
A szakmai állásfoglalás
A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium – figyelembe véve az Amerikai Nőorvos Kollégium (ACOG), a Kanadai Nőorvos Társaság, valamint a Brit Királyi Nőorvos Kollégium (RCOG) állásfoglalását – a magzati és újszülöttkori halálozási mutatók 40. hét után észlelt emelkedésére tekintettel, figyelembe véve azt is, hogy az aktív orvosi beavatkozás anyai szövődményei minimálisak, a 41. terhességi hét betöltésekor szülésindítást javasol. Amennyiben ez nem jár eredménnyel vagy a méhszáj állapota kedvezőtlen a szülés szempontjából, úgy legkésőbb a 42. hét betöltéséig engedhető meg várakozás, amennyiben a magzat méhen belüli állapota ezt megengedi. Várakozó álláspont esetén a 41. hét után a magzat állapotának rendszeres ellenőrzése javasolt. Legkésőbb a 42. hét betöltésekor indokolt a rutinszerű szülésindukció, mely sikertelen szülésindítás esetén elektív császármetszést is jelenthet.