… avagy a toxémia árnyékában
Egy várandós kismama számára a terhességi mérgezés, terhességi toxémia vagy toxicózis ijesztő dolog. Azonban, ha megkérdezzük, hogy pontosan mit is jelentenek ezek a szavak, szinte senki sem tudja megfogalmazni a pontos jelentését. Annyit mindenki tud, hogy magas vérnyomással kapcsolatos, egyesek a kismamákat oly gyakran érintő ödémát is emlegetik, a „hozzáértők” pedig némi vizeletproblémáról is beszámolnak. Egyben azonban mindenki biztos: „Jaj, csak nekem ne legyen!”
A veszélyállapot megítélése szempontjából két eltérő kategóriát kell megemlítenünk: az egyik a terhesség alatti hypertóniás (magasvérnyomás) állapot, a másik a praeeclampsia. E két fogalmon kívül ma az összes, korábban említett kifejezés nem helyes, bár jól tudjuk, hogy az orvosok, szülésznők és védőnők is szinonimaként használják.
A keveredés éppen a megszokásból adódik, mivel 10-15 évvel ezelőtt még ezeket a szavakat magyarázták a tankönyvek is.
A veszélyállapot jelentősége abban áll, hogy a perinatális mortalitást és morbiditást jelentősen megemeli, azaz a szülés körüli időszakban mind az anya, mind pedig újszülöttje egészségi állapotát akár életveszélybe is sodorhatja.
A magas vérnyomás önmagában háromszorosára, míg fehérjevizeléssel együtt hússzorosára emeli a szülés körüli magzati halálozást. Ezeken kívül magzati szövődmények is kialakulhatnak. Gyakran vezethet koraszüléshez, krónikus méhen belüli oxigénhiányos állapothoz, illetve méhen belüli sorvadás is kialakulhat.
Sajnálatosan jelentősek az anyai szövődmények is. Kialakulhat görcsroham (eclampsia), tüdőödéma, méhlepény leválás, bonyolult véralvadási probléma is.
Mielőtt rátérnénk a terhesség alatti hypertoniás állapotok osztályozására, a legvilágosabban akkor értjük meg a probléma hátterét, ha definíciószerűen meghatározzuk a két fogalmat.
Terhesség alatti hypertóniás (magasvérnyomás) állapotról akkor beszélünk, ha két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb érték 6 óra különbséggel ülő helyzetben, vagy 30 Hgmm-rel emelkedik a systolés, 15 Hgmm-rel emelkedik a diastolés érték a nem terhes állapothoz képest.
Fontos meghatározni a praeeclampsia definícióját is:
Ez a terhesség betöltött 20. hete után jelentkező hypertonia (magasvérnyomás) mellé társuló proteinuria (fehérjevizelés), melynek mértéke meghaladja a 0,3 g-ot naponta.
Tekintsük át a probléma orvosi szempontból történő osztályozását:
- Terhesség által kiváltott hypertonia:
Elsődlegesen a terhesség 20. hete után kialakuló vérnyomás-emelkedés, fehérjevizeléssel, húgysavszint emelkedéssel együtt. - Rárakódásos forma:
Korábban fennálló hypertonia vagy vesebetegség talaján kialakuló praeeclampsiás állapot. - Krónikus hypertonia:
A terhesség előtt fennálló, esetleg a terhesség első 20 hetében felismert hypertonia, mely nem jár együtt szignifikáns proteinuriával. - Átmeneti terhességi hypertonia:
A terhesség alatt, a szüléskor illetve szülés utáni 24 órán belül jelentkező hypertonia, mely nem jár proteinuriával és kb. a szülést követő 10 napon belül rendeződik.
Külön említést érdemel egy speciális kórkép, a HELLP szindróma. Magas vérnyomás gyakran társulhat a kórképhez, de a legalattomosabb és egyben a legsúlyosabb formában nem ez a jellemző tünet. A szervezet működése megváltozik, romlik a májfunkció, a vesefunkció, nagymértékben csökken a vérben keringő, véralvadásért felelős vérlemezkék száma, ami összetett keringési és véralvadási problémához vezet.
A probléma szempontjából a legfontosabb szülészeti alapelv az, hogy ne pusztán gyógyítani próbáljuk az állapotot, hanem megelőzni. Erre akkor van lehetőségünk, ha a terhesgondozás során időben felismerjük a kórjelző tüneteket. Alapkövetelmény a vérnyomás és a vizelet fehérjeszintjének rendszeres ellenőrzése, melyet a 20. terhességi héttől minden terhesgondozási vizit alkalmával el kell végezni! Szintén fontos, hogy laborvizsgálatok során ellenőrizzük a máj-, és vesefunkciós paramétereket, vérképet is. Különleges figyelmet igényel a felderített magasvérnyomással rendelkező terhesek esete.
Hypertoniás terhes kivizsgálásának menete
Fontos szempont a részletes anamnézis, melynek során megpróbáljuk felderíteni a magas vérnyomás kezdetét. Lehetséges az is, hogy krónikus vesebetegség állhat a háttérben, esetleg a várandós kismama családjában fordult elő magasvérnyomás-betegség, praeeclampsia vagy eclampsia.
Ilyen esetetekben az alábbi vizsgálatok elvégzése indokolt: általános belgyógyászati vizsgálat, EKG, ABPM – 24 órás vérnyomás monitorozás, szemészeti vizsgálat, laboratóriumi vizsgálat (Hgb, Ht, Fvs, süllyedés, thrombocytaszám, összfehérje, se kreatinin, karbamid N, se húgysav, se bilirubin, se kalium, se natrium, sGOT, sGPT, LDH, coagulogram, OGTT), 24 órás vizeletfehérje-meghatározás, tenyésztés, üledék.
Természetesen várandós állapotban nem elegendő csupán az anya egészségi állapotát ellenőrizni, hanem nagy figyelmet kell fordítani a magzat állapotára is. Minden terápiás döntést, beavatkozást anya és magzatának együttes állapot-meghatározása után hozhatunk meg.
A magzat állapotát jelző vizsgálatok
A magzat állapotáról legegyszerűbben ultrahangvizsgálattal (biometria, magzatvíz meghatározás), a köldökzsinór és a magzati erek áramlásvizsgálatával (flowmetria), valamint magzati szívhangvizsgálattal (CTG, NST) győződhetünk meg. E vizsgálatok alapján eldönthető, hogy az anyai állapot kezelésére rövid-, vagy hosszútávon kell berendezkedni.
Abban, az esetben, ha az anya kórjelző állapota mellett magzati vizsgálataink során eltérést nem találunk, úgy szigorú feltételek mellett megengedhető a várakozás, az anya állapotának a kezelése.
A vérnyomás beállítását intézetben kell megtenni, és egy vagy többféle vérnyomáscsökkentő kombinációjából kell beállítani a megfelelő terápiát. A vérnyomáscsökkentő szerek mellett szerepet kapnak a nyugtató jellegű gyógyszerek is, azonban alapszabály, hogy vízhajtó gyógyszereket illetve folyadékbevitel korlátozását nem szabad javasolni. Fontos azonban, hogy a gyógyszerek mellett megfelelő életmódbeli és diétás tanácsokat is vezessünk be.
Azonban a magzat állapotának az eltérése egyértelműen a terhesség befejezését, terminálását teszi szükségessé, még egy esetleges művi koraszülés indikálása esetén is. Ilyen esetekben megfelelő terhespatológiai háttérrel és koraszülött intenzív ellátással rendelkező intézetben kell a babát megszülni, hogy a szülés vagy császármetszés után mind az anya, mind pedig az újszülött a legszakszerűbb ellátást és szülés utáni követést kapja.
Szintén ugyanez a követendő eljárás, ha terápiarezisztens esetről van szó, mivel a várandós állapot megszüntetése a probléma megoldásához fog vezetni.
